Contexte des traitements anti-amyloïdes dans la maladie d’Alzheimer (avril 2025)

- Résumé -
Les anticorps anti-amyloïdes sont autorisés dans certains pays pour les formes précoces de la maladie d’Alzheimer, sous réserve d’un diagnostic biologique confirmé. Le bénéfice reste modéré, les effets indésirables imposent un encadrement spécialisé, et l’accès est limité à des centres équipés. La sélection des patients est essentielle, notamment pour éviter une utilisation inappropriée chez des personnes atteintes de démences non amyloïdes comme LATE.

Molécules disponibles

Deux anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine β-amyloïde (Aβ) sont actuellement les plus avancés en clinique :
- LECANEMAB : anticorps ciblant les formes protofibrillaires solubles d’Aβ.
- DONAMEMAB : anticorps ciblant les plaques amyloïdes établies contenant de l’Aβ modifiée (pyroE-Aβ).
D’autres anticorps (aducanumab...) ont été abandonnés ou non retenus après évaluation réglementaire.

Indications d’utilisation
Ces traitements sont réservés à des patients :
- En stade préclinique ou léger de la maladie d’Alzheimer.
- Ayant une confirmation biologique des dépôts amyloïdes (PET scan ou analyse du liquide céphalorachidien).
- Présentant un profil cognitif compatible (amnésie progressive, autonomie conservée).
Ils ne sont pas recommandés pour les stades modérés ou avancés.

Bénéfices cliniques attendus
- Lecanemab : ralentissement du déclin cognitif de 27 % sur 18 mois, équivalant à un gain estimé de 4 à 6 mois de stabilité.
- Donanemab : ralentissement de 35 % du déclin cogntif, avec disparition des plaques chez 50 % des patients en 12 mois.
Ces effets sont mesurés sur des échelles composites (iADRS, CDR-SB), sans retentissement systématique perçu par les patients.

Risques et effets indésirables
- ARIA (Amyloid-Related Imaging Abnormalities), avec œdèmes (ARIA-E) et microhémorragies (ARIA-H) dans 10 à 25 % des cas.
- Réactions aux perfusions : céphalées, frissons, nausées.
- Réduction du volume cérébral observée à l’IRM (signification incertaine).
Les patients porteurs de l’allèle ApoE4, notamment homozygotes, sont à risque accru d’ARIA. Une surveillance IRM est requise avant et pendant le traitement.

Historique des autorisations réglementaires
Lecanemab :
- Autorisation accélérée par la FDA en janvier 2023, complète en juillet 2023.
- Rejet initial par l’EMA en juillet 2024, réévaluation favorable en novembre 2024 (avec exclusion des patients ApoE4 homozygotes).
- Avis HAS en cours d’instruction en avril 2025.
Donanemab :
- Autorisé par la FDA en juillet 2024.
- Avis négatif de l’EMA en mars 2025, pour un rapport bénéfice/risque jugé insuffisant.
- Pas encore d’évaluation publiée par la HAS.